Die Trichomoniasis ist die weltweit häufigste sexuell übertragbaregenitale Infektion. In Deutschlandist sie zwar heute selten, durch weltweite Freizügigkeit und Migrationusw. kann sie aber jederzeit wiederauftreten. Entsprechend wichtig ist es, bei Patientinnen mit Vulvovaginitis an diese Infektion zu denken, die heute leicht und sicher diagnostizierbar und fast immer einfach oral zu behandeln ist.

Anlass zu diesem Beitrag sind mehrere eindrucksvolle Fälle von heftiger Vulvovaginitis bei Frauen aus dem eigenen Zentrum, die monate- bis jahrelang Symptome und Beschwerden hatten, deren richtige Diagnose aber nicht gestellt worden war, weil man nicht an die Möglichkeit einer Trichomoniasis gedacht und das bei der Fluordiagnostik nötige Nativpräparat, das in Sekunden zur Diagnose geführt hätte, nicht durchgeführt hatte (Abb. 1–6).

Trichomonas vaginalis

Trichomonas (T.) vaginalis ist ein etwa Häufigkeit 25 µm großes, nur im menschlichen Genitaltrakt vorkommendes Protozoon mit tropfenförmigem Aussehen, einem Achsenfaden, der an einem Pol in einem spießartigen Fortsatz und am anderen Pol in vier Geißeln endet, und in der Nähe des Spießes seitlich einer undulierenden Membran ähnlich dem Flossensaum einer Flunder (Abb. 1). T. vaginalis kooperiert mit bestimmten Mykoplasmen und Viren, sezerniert Exosomen und Makrophagen-Hemmfaktoren,moduliert Inflammationsprozesse und ist oft mit bakterieller Vaginose (BV) assoziiert (1).

Häufigkeit

Die Trichomoniasis ist mit etwa 220 Millionen Fällen pro Jahr weltweit die häufigste sexuell übertragbare Infektion(STI). In den USA haben 2,1 % der Frauen und 0,5 % der Männer eine Trichomoniasis, mit allerdings großen epidemiologischen Unterschieden: Bei schwarzen Frauen liegt die Prävalenz bei fast 10 %, bei weißen Frauen um 0,8 % und bei hispanischen Frauen bei 1,4 % (2). Aber auch in den USA wurde die Trichomoniasis als „neglected sexually transmitted disease“ bezeichnet (3).

In Deutschland hatten vor ca. 50 Jahren etwa 17 % der Frauen in Wuppertal eine Trichomoniasis, besonders, wenn sie um 35 Jahre alt waren (4). Spitzbart, Holtorff und Engel (5) berichte ten 1981 von bis zu 40 % Trichomoniasis bei Frauen zwischen 31 und 40 Jahren in der damaligen DDR. Das änderte sich erst mit der Einführung von Metronidazol um 1970, als erstmals eine effektive Therapie möglich wurde. Über die aktuelle Prävalenz in Deutschland gibt es keine Daten. Bei 62.944 im Jahr 2008 mit PCR untersuchten Frauen in Flandern wurde nur in 0,53 % eine Trichomoniasis aus Vorsorgeabstrichen diagnostiziert, wobei der Häufigkeitsgipfel ebenfalls bei den Frauen über 40 Jahre lag (6). Auch im WIR – Walk In Ruhr, einem 2016 gegründetem Zentrum für sexuelle Gesundheit in Bochum, wurde bei 614 HIV-positiven Männern und Frauen in nur 0,9 % der Fälle eine Trichomoniasis festgestellt (7). Das bedeutet aber keinesfalls, dass diese erhebliche genitale Erkrankung in Vergessenheit geraten darf!

Risiken, Komorbiditäten

Trichomoniasis geht mit einer starken Störung der Vaginalflora, um den Faktor 1,4 erhöhter Frühgeburtlichkeit und vorzeitigem Blasensprung einher (8, 9, 10). Das Risiko, bei Trichomoniasis andere STIs, eine Infektion mit Herpes-simplex-Virus Typ 1 oder 2, eine HIV-Infektion oder eine Endometritis, eine Pelvic Inflammatory Disease (PID) und folgend eine tubare Infertilität zu bekommen, ist erhöht, ebenso das Risiko für ein Zervixkarzinom. Männer mit Trichomoniasis haben ein leicht erhöh-tes Risiko für ein Prostatakarzinom (9).

Symptomatik

Viele Frauen mit Trichomoniasis sind gering oder gar nicht symptomatisch. Die Angaben variieren von 5–15 % (10) bis um 80 % (9) Asymptomatik. Trichomonaden können aber in der östrogenisierten Vagina eine heftige Kolpitis, manchmal mit leicht erhabenen roten Herden (Colpitis granularis), mit dünnem gelb-grünem Fluor verursachen, der durch Reizung auch eine starke und bis in die Analregion ausgedehnte Vulvitis nach sich ziehen kann. Bei zytologischen Abstrichen von der Portio können sogenannte Pseudodysplasien auftreten. Kinder vor der Menarche und Frauen mit vaginaler Atrophie können vaginale petechiale Blutungen bekommen.

Die in der alten Literatur oft erwähnte „Erdbeer-Zervix“ ist bei nur etwa 2 % der Frauen mit bloßem Auge und eher kolposkopisch erkennbar (5, 9, 10).
Bei einer prospektiven Untersuchung von 261 Männern von Frauen mit Trichomoniasis in den USA wurde die Partnerinfektion bei 71,3 % der Männer festgestellt, von denen 77,3 % asymptomatisch waren (11).
Neugeborene beiderlei Geschlechts, besonders Frühgeborene, können selteneine Vulvovaginitis/Urethritis oder pulmonale Infektion durch T. vaginalis erleiden, wenn sie durch eine infizierte Scheide geboren worden sind (9).

Begleitende, eventuell die Pathogenität steigernde Mikrobiota

Mit den modernen diagnostischen Möglichkeiten wurde eine neue Mykoplasmenart, Candidatus Mycoplasma (M.) girerdii (12, 13), streng assoziiert zu T. vaginalis, gefunden. Außerdem fand sich eine typische Assoziation von T. vaginalis und M. genitalium sowie M. hominis, nicht aber Ureaplasma (U.) urealyticum oder U. parvum (14). Überdies wurde die neu klassifizierte Gattung Trichomonasvirus mit mehreren Arten (Typen 1, 2, …) aus der Familie Totiviridae entdeckt (15), die speziell T. vaginalis als Wirt befallen und möglicherweise deren Pathogenität oder Resistenz beeinflussen (16).

Diagnostik

Trichomonaden sind etwa doppelt so groß wie ein Leukozyt. Im Phasenkontrastmikroskop (×400) mit 0,9 % Kochsalzlösung sind sie leicht an den zappelnden vier Geißeln erkennbar (Abb. 6 auf S. 394). Sie sterben unter Lichteinfluss und Kälte schnell ab, deshalb soll das Nativpräparat sofort angesehen werden. Methylenblau-Lösung ist toxisch für Trichomonas vaginalis und deshalb nicht empfehlenswert, sie ist ohnehin beim Phasenkontrastverfahren nicht sinnvoll. Die Sensitivität des Nativpräparats beträgt je nach Erfahrung des Untersuchenden und der Menge vorhandener Trichomonaden 20–100 % gegenüber der (früheren) Kultur, ist also im Zweifel nicht verlässlich. Immer ist die Scheidenflora bei der akuten Entzündungschwer gestört: Man findet keine Laktobazillen, eine kokkoide, meist spärliche Flora ohne Clue Cells (falls nicht zusätzlich eine bakterielle Vaginose vorliegt) und viele toxische Leukozyten.

Abstriche aus der Vagina, Urethra oder auch Urin für einen Nucleic Acid-Amplification-Test/NAAT, (z. B. Aptima TV, Hologic, Inc., San Diego, USA), eine Multiplex-PCR zur Diagnostik von STIs oder einenbiochemischenBedside-Test (OSOM Tricho-Test, Fa. Sekisui, Antigen Test, Sensibilität 82–95 %, Spezifität 97–100 %) sind dann angebracht. Spezielle Kulturmedien zur Anzucht von Trichomonaden sind im Handel, aber meist in Praxen nicht verfügbar (In- Pouch TV, Bio Med Diagnostics, USA).

Therapie

Bisher wurden simultan für alle Partner einmal 2 g Metronidazol oral empfohlen (17). Allerdings gibt es neue Erkenntnisse, dass eine „klassische“ 7 Tage dauernde Therapie nach einem Monat die Gefahr eines wieder positiven Befundes um die Hälfte reduziert. Deshalb wird jetzt die im Kasten unten zusammengefasste Therapie empfohlen. Allgemein kaum bekannt ist, dass mit 3 × 200 mg Nifuratel oral (einem Nitrofuran-Abkömmling, der in Deutschland bis vor wenigen Jahren unter dem Handelsnamen Inimur auf dem Markt war) aufgrund einer doppelblinden Studie gegen 3 × 250 mg Metronidazol oral für jeweils 7 Tage gleich gute Heilungsraten von > 95 % (mit TrichomonadenKultur kontrolliert) bei Frauen mit Trichomoniasis erzielt werden konnten (18).

Vorgehen beim Rezidiv

Im Fall eines erneuten Nachweises von Trichomonas vaginalis nach korrekt verordneter Therapie könnte eine inadäquate Therapie durch die Patientin, eine Reinfektion durch einen Partner/eine Partnerin oder ein Versagen durch einen resistenten Trichomonasvaginalis-Stamm vorliegen. Daten zur Resistenz liegen aus Deutschland nicht vor, Testungen sollten in einem spezialisierten Labor durchgeführt werden. Im Vereinigten Königreich gab es aus einer Studie von 2011 in 3,5 % der Fälle Hinweise auf Resistenz (20). In den USA sollen etwa in 4–10 % der Fälle resistente Trichomonaden vorkommen. Metronidazol hat eine Halbwertzeit von 7,3 Stunden. Tinidazol hat eine Halbwertzeit von 12,5 Stunden und höhere Spiegel im Gewebe, es ergibt weniger Nebenwirkungen, ist aber teurer als Metronidazol.

Im Fall des Rezidivs sollte Metronidazol 2 × 500 mg oral erneut 7 Tage lang oder Tinidazol 2 g oral wie primär verabreicht werden (10, 17). Spätestens bei erneutem Rezidiv wird Tinidazol 2 × 1 g +/- vaginal 2 × 500 mg für 2 Wochen empfohlen.

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